洱源右所云南省建设投资控股集团有限公司“5﹒11”一般物体打击生产安全责任事故调查报告

2025年5月11日17时50分许，****点击查看村委会下山口庙子**坡上，云****点击查看集团有限公司的**县洱海流域城乡供水一体化工程下山口附近施工工地，在安装管道过程中，发生一起管道挤压伤人事故，造成一名施工人员死亡，直接经济损失121万元。

事故发生后，**县委、****点击查看政府高度重视，组织相关部门开展事故救援、善后处置、舆情管控和事故调查等工作。根据《中华人民**国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，****点击查看政府****点击查看人民政府分管副县长任组长，县**局、****点击查看政府、县水务局、****点击查看管理局、县总工会、****点击查看保障局等单位为成员的“5﹒11”事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了整改措施。

经调查认定，**县“5﹒11”事故是一起因坡地施工时个人安全意识不强，现场安全隐患未能及时发现并消除，焊接管道滑落造成的一般物体打击生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生的单位及相关单位概况

1.施工单位：云****点击查看集团有限公司。2020年12月24日，云****点击查看集团有限公司与**县洱海流域城乡供****点击查看指挥部签订了工程施工合同。2021年10月15日项目部组建成立，办公地点位****点击查看水库管理所，配备了项目****点击查看管理部门和安全管理人员，****点击查看小组。项目经理为周XX，男，身份证号：530XXXXXXXXXXXXXX9，持有一级注册建造师证书，证书编号：云15XXXXXXXXX7，持有安全生产考核合格证书，证书编号：云**B（20XX）0003XX-00。云****点击查看集团****点击查看公司统一社会信用代码：91XXXXXXXXXXXXXXX3，法定代表人：陈XX，企业资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级、公路工程施工总承包特级、市政公用工程总承包壹级、机电工程施工总承包壹级、公路路面工程总承包壹级，资质证书编号D1XXXXXXX4；安全生产许可证号：（云）JZ安许证字[2005]01XXX5；公司地址：****点击查看**开发区****点击查看基地林溪路XX8号。

2.施工内部承包单位：****点击查看集团****点击查看公司为云****点击查看集团****点击查看公司。2021年11月16日，云****点击查看集团****点击查看公司****点击查看集团****点击查看公司签订了内部承包协议书和项目管理协议，明确了承包范围为：****点击查看水厂和管网、右所邓川片区支管、相应土建、水土保持、环境保护等（施工单位内部标段名称：EYX-CXGS-NB-04标段），承包协议书和项目管理协议有安全生产责任的内容和条款。****点击查看集团****点击查看公司组建了项目部，因人员变动，2024年7月15日，项目经理变更为沈XX，男，身份证号：532XXXXXXXXXXXXXX3，持有二级注册建造师证书，证书编号：云25XXXXXXXXXXXXX0。****点击查看集团****点击查看公司统一社会信用代码91XXXXXXXXXXXXXXXR，法定代表人：刘XX，企业资质类别及等级：市政工程总承包贰级、水利水电工程总承包贰级、建筑工程总承包贰级等，资质证书编号D2XXXXXXX8等；安全生产许可证号：（云）JZ安许证字[2005]01XXX5；公司地址：**省**市羊仙坡北路X2号。

3.劳务服务单位：****点击查看**公司。2021年9月14日，云****点击查看集团有限公司与****点击查看**公司签订了劳务分包合同，并签订了安全责任书，作为劳务分包的合同附件之一，明确了劳务用工和安全责任。****点击查看**公司派遣了安全管理人员和现场施工人员，云****点击查看集团有限公司**项目部配备了施工现场主要负责人。****点击查看**公司责任公司统一社会信用代码：91XXXXXXXXXXXXXXXK；法定代表人：徐X，委托代理人：代XX；经营范围：建筑劳务分包等；具有建筑企业资质证书，证书编号：03XXXXXXX5，资质类别为施工劳务等；安全生产许可证号：（云）JZ安许证字[201X]00XXX6；公司地址：****点击查看花园1X幢X单元XX1室。

4.机械租赁单位：****点击查看公司。2021年10月21日，云****点击查看集团有限公司与****点击查看公司签订了机械设备租赁合同，并签订了《挖机、电焊机机械租赁安全生产管理协议书》，作为机械设备分包的合同附件之一，明确了机械设备租赁和安全责任。****点击查看公司配置了施工用的机具，施工机具进行了日常保养等工作。****点击查看公司统一社会信用代码：91XXXXXXXXXXXXXXX1；法定代表人：生X燕；经营范围：土石方工程、市政公用工程、水利水电安装工程等；公司地址：**省**市**区普吉路吴家营工业区21号。

5.监理单位：**元丰****点击查看公司。2020年12月25日，**元丰****点击查看公司与**县洱海流域城乡供****点击查看指挥部签订了工程监理合同。****点击查看监理部，配备了项目监理工程师、监理员及相关设备。**元丰****点击查看公司统一社会信用代码91XXXXXXXXXXXXXXXJ；法定代表人：罗X勇，企业资质等级：工程监理综合资质，资质证书编号E1XXXXXXXXXXX1；经营范围：建设工程监理、水利工程监理等；公司地址：中国（**）自由贸易试验区**高新区益州大道北段7XX号X栋1单元1X楼1XX4号。

6.建设单位：根据《****点击查看关于成立**县洱海流域城乡供水一体化****点击查看指挥部的通知》（洱政办发〔2020〕80号），建设单位为**县洱海流域城乡供****点击查看指挥部。建立了完整的工程建设组织机构和健全的建设管理制度。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.云****点击查看集团有限公司，成立了项目经理部，建立了以项目经理为组长，项目总工、安全总监、总经济****点击查看领导小组。项目经理部共有管理人员14人，****点击查看管理部、生产管理部、技术质量部等部门，配置2名专职安全管理人员。开工至今，项目部与分包单位共签订各项责任书20份，内部签订责任书65份。2025年项目部对施工现场进行了15次检查，下发8份整改通知单，2025年5月7日检查下山口坡段管道施工现场，坡度较陡，要求管道运输、吊装过程下方严禁站人，防止管道落石伤人。每年制定月度教育培训计划，2025年已开展4次教育培训，分别是新《中华人民**国安全生产法》教育教训、复工复产事故警示教育培训、机械设备教育培训及消防等，培训71人次，监督每天班前安全教育的开展情况，每天施工前对作业内容、存在的风险因数、注意事项进行教育。2025年以来分别于1月18日，2月19日，3月7日，4月30日召开安全例会。其中4月30日召开安全座谈会及“五一”节前部署会，****点击查看集团****点击查看公司施工现场配备专职安全员，现场专人监护，增设现场消防器材。下方老214国道进行封闭并加强巡查，确保五一期间及后续施工过程无人员进入，防止落石伤人。沟槽开挖、管道吊装施工现场必须设专人监护，下方严禁有作业人员，沟槽深的进行放坡开挖，必要时设防护挡板确保沟槽施工安全，防止落石、管道伤人，从上往下时在管道上设置吊耳进行拉结，工人陡坡段施工过程中必须系安全绳，严禁交叉作业。

2.****点击查看集团****点击查看公司，成立了项目经理部，共有管理人员4名，下设技术员、安全员、质量员等。建立了安全生产制度，2025年对安全组织架构进行了进一步优化，成立了以项目经理****点击查看领导小组，明确了项目部各成员的职责分工。领导小组定期召开安全生产专题会议，研究解决安全生产中的重大问题，部署安全生产重点工作。细化了安全生产责任制，明确了各个管理人员和班组人员的安全生产职责，签订了12份安全生产等责任书，项目部内部签订责任书16份，将安全生产责任落实到具体人。2025年以来，项目部对施工现场进行13次安全检查，下发6份整改通知单。开展各类安全教育培训，2025年开展《中华人民**国安全生产法》、机械设备教育培训及消防、森林防火安全教育培训等教育培训3次。每天上班作业前开展班前会安全教育，技术总工与项目安全总监直接参与，对当日的施工内容及存在的安全隐患按照规范及安全管理制度进行纸质版交底。在日常项目安全管理过程中，针对管沟开挖、管道铺设等不同施工环节，分别制定了详细的安全操作规程和责任划分，使施工人员清楚了解自己在各个环节中的安全任务，在穿越复杂地质区域时，提**行地质勘察，制定专项施工方案，加强对施工现场的监测和支护。严格按照安全管理制度进行施工管理，作业点安排项目管理人员、班组长、安全协管员进行旁站监督。

3.****点击查看**公司，设置了专职安全员，对进场施工人员开展了三级安全教育培训。签订了员工安全生产责任书和员工消防安全责任书。开展了每天班前安全生产教育。

4.**元丰****点击查看公司，成立了**县洱海流域城乡供****点击查看监理部，配置了总监理工程师1名、技术负责人1名、副总监理工程师1名、安全专业工程师2名、给排水专业工程师1名、电气专业工程师1名、造价专业工程师1名、资料员1名、监理员1名。实行总监理工程师负责制，签订《安全监理责任状》，明确岗位职责。制定并完善了《安全监理实施细则》、《应急预案》等各项制度。组织安全专题培训2场，内容涵盖消防应急、个人防护等。联合施工单位开展消防应急演练1次、坍塌事故应急演练1次。落实周巡查、月检查、季度考核机制，开展了专项检查。审批施工组织设计及专项方案共5份，提出修改意见2条。下发《安全隐患整改通知单》59份，整改闭环率100%。下发了2份暂停施工指令。召开监理例会共62次，其中30次会议提及安全问题。对高处作业、管道吊装作业进行重点管控。

5.****点击查看公司，对机械操作员进行了三级安全教育培训，签订了安全生产责任书，对机械机具开展了日常维护保养。

（三）发生经过

2025年5月11日17时50分许，位于**省**县右所镇下山口庙子**的云****点击查看集团有限公司的工程施工现场，正在进行管道焊接安装工作。安装的单根管道公称直径56cm，壁厚12mm，管长12m，单管重量约1.6吨。现场有用于安装管道的沟槽，沟槽宽约1.8米，深约1.2米，沟槽坡下部有已安装的管道，上部有待安装的管道。已安装的管道与待安装管道的对接口处有操作坑，操作坑比沟槽稍宽和稍深，是管道焊口打磨和焊接的工作面。生XX（死者）是普工，由****点击查看**公司派遣至该施工现场，负责管道坡口打磨和施工机具的搬运工作。当时生XX已经完成管道坡口的打磨，在关闭电源，即将离开操作坑时，挖掘机拖拽固定着的上部待安装的管道突然滑落，把生XX挤压在上部待安装的管道与下部已安装管道的对接管口中间。现场其他人员看到后，立即呼叫挖掘机驾驶室内的操作员李X松启动挖掘机，将滑落的待安装管道往坡上方拖拉。随后在现场的王XX（施工班组长）、李XX（安全协管员）、罗XX（焊工，持有效特种作业操作证）和李X松（挖掘机操作员，持有效挖掘机操作证，公示编码为****点击查看）一起把生XX抱到操作坑外平地上，发现生XX已失去意识，右手有轻微颤抖，外表无明显创伤。王XX立即拨打120急救电话和110报警电话。

在事发现场附近，正在对管道焊缝进行编号的分项目经理沈XX闻讯赶到后，立即拨打120急救电话咨询急救方法，在急救医护人员的电话指导下，对生XX实施抢救。同时，沈XX****点击查看集团****点击查看公司三分公司经理王X财、书记陈X坤和****点击查看集团有限公司**项目部项目经理周X作了汇报。

由于施工现场位于山坡上，救护车和救护设备无法到达，救护车和救援医护人员只好停留在离施工现场最近的坡下老214国道上。在救援医护人员的指导下，王XX和李XX把生XX转移至坡下老214国道上救护车旁。随后，救援的医护人员立即展开抢救，2025年5月11日18时38分，生XX经医护人员抢救无效后，宣布临床死亡。次日，****点击查看**局****点击查看中心尸表检验，死者生XX系“在施工过程中被管子砸到后受伤死亡”。

（四）事故现场情况

现场位于**省**县右所镇下山口庙子**，东面是庙子**山顶，南面是山，西面是214国道右所下山口段老路、涧沟、214国道右所高架桥复线、山，北面是山。

中心现场位于边坡安装管道现场，东经100.026°、北纬26.085°。现场已开挖安装管道的沟槽，沟槽宽1.8米，深1.2米，沟槽坡下部有已安装的管道，上部有待安装的管道。已安装的管道和待安装的管道公称直径均为56cm，壁厚均为12mm，上下游管道对接管口间距离为24m。沟槽内上下管道中间散落一卷带式起重用的吊绳索，上部待安装的管道长24m，重约3.2吨，北端系有起重用的吊绳索，南侧停放一台挖掘机，挖掘机型号（神钢）SK350LC，挖掘机**放置一根56mm×12mm×12000mm管道。下部已安装的管道管口部位的沟槽边摆放有打磨机、电焊机、氧气瓶、灭火器、备用水、防护面罩、手套、安全帽等。打磨机为角向磨光机，东成牌，型号31M-FF04-1008；电焊机为**通****点击查看公司生产的逆变式多功能气体保护焊机，型号NB-500T。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

该事故造成一名操作人员死亡。死者：生XX，男，汉族，已婚，身份证号：532XXXXXXXXXXXXXX4， 56岁，家庭住址：****点击查看**县XX乡XXX村委会XX村XX号，死者属于**省****点击查看公司劳务人员，由**省****点击查看公司派遣至云****点击查看集团有限公司**县右所邓川片区的工地参加施工。

2.直接经济损失

该事故共造成直接经济损失121万元。

****点击查看政府和职能部门履职情况

1.****点击查看政府。一是专题传达学习习近平总书记关于安全生产工作的重要指示批示精神和考察**重要讲话精神5次；二是镇党委、政府主要领导与分管领导签订《党政同责、一岗双责责任书》21份，政府主要领导与各村各部门各企业负责人签订《安全生产责任书》160份；三是由主要领导牵头抓总分管领导具体负责，定期不定期研究、安排、部署安全生产工作，今年以来，镇党委专题研究安全生产1次、****点击查看政府办公会专题研究4次，周一工作例会安排部署14次，并对建筑施工等重点领域开展多次排查检查；四是按照上级的安排部署，结合右所镇实际，常态化抓实安全生产的各项工作，排查并整改隐患105个，消防专职队出警9起，日常巡查经营户78家，专项巡查26家；五是投入23万元，购买了14****点击查看消防站****点击查看消防站器材，对全镇17****点击查看学校大门口进行安防设施建设；六是积极参加事故应急处置。事故发生后，镇党委、政府第一时间安排人员赶赴现场配合相关职能部门开展情况核查工作，积极参与做好死者善后及家属安抚工作，右所司法所积极参与调解，并对调解协议书及调解协议书的执行进行了全程见证。

2.**县洱海流域城****点击查看指挥部。根据《****点击查看关于成立**县洱海流域城乡供水一体化****点击查看指挥部的通知》（洱政办发〔2020〕80号）的通知，2020年12月9日，****点击查看指挥部成立，建立了完整的工程建设组织机构和健全的建设管理制度。2021年4月指挥部完成了安全生产备案、质量监督备案、开工备案等工程相应的规范流程。2021年4月12日，工程正式开工建设。2021年5月指挥部成立了安全隐患排查整改专项督查组，****点击查看指挥部安全生产管理条例。工程实施过程中，****点击查看水务局、与施工单位签订安全生产责任书，并在本年度及时制定年度安全生产度汛方案。指挥部积极参与施工单位组织的触电事故应急演练、消防应急演练、坍塌事故应急演练等相关的演练活动，****点击查看水务局、施工单位组织的安全教育活动。在建设过程中，指挥部积极履行安全职责，发现问题及时下达整改通知，要求监理履行好监督职责，要求施工方限时进行有效整改，达到施工期间安全隐患降至最低，直至消解。自2025年1月工程实施以来，一是发布了加强工程建设安全生产工作的通知，再次与施工单位签订了安全生产责任书；二是与各参建单位共同学习安全生产的相关规定，分别学习了《水利安全生产风险管控“六项机制”实施工作指南（2024年版）》、《水利工程建设安全生产监督检查问题清单（2022年版）》、《关于加强在**利工程安全度汛工作的指导意见》（水建设〔2024〕16号）、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住建部第37号令）等，同时要求各参建单位按相关规定时常开展安全生产自检自查，及时补齐短板；三是恢复召开工程业主调度会，对项目的推进进行安排和部署，解决推进过程中的问题。每次调度会都专门对安全生产工作进行强调和要求；四是在项目工作群及时转发各级安全生产方面的文件和气象信息，并要求各参建单位结合工程实际做好安全生产等方面的工作；五是加强对建设服务方的管理，特别是监理单位的管理，多次要求监理单位强化对施工安全和工程质量的监管，尤****点击查看工程部位，必须要监理到位，确保关键环节安全可控；六是加大对施工现场的巡查力度，结合巡查到的工程情况，现场指导施工管理人员做好施工安全和工程质量等方面的工作，有效提升了现场安全管理水平，多次要求施工班组长每天施工班前会上要对安全生产作专门的教育和安排；七是对突出的问题下达整改通知书，要求限期整改，并督促整改，实现了安全隐患的闭环管理。2025年1月至5月间，指挥部共下达安全生产工作提醒8份，整改通知书12 份，森林防火通知1份，要求做好施工期间安全生产工作的通知2份。事故发生后，第一时间赶赴现场，积极做好死者善后及家属安抚工作。

3.****点击查看水务局。负责指导、督查、监管水利领域安全生产责任制的落实。****点击查看水务局始终将安全工作放在首位来抓，历年来能依照各级党委、****点击查看工作部署，以及安全生产治本攻坚三年行动计划等内容详细制定各年度安全生产工作要点及任务清单，并有序开展和执行安全生产监督管理工作；二是以局党组书记、局长为第一责任人，局党组成员、副局长以****点击查看管理局主要责任人负责具体抓落实，****点击查看办公室负责日常监督和管理；三是在日常工作中为进一步明确和压实各方安全生产责任以及工作任务，结合各项法规制定了《****点击查看水务局水利安全生产安全重大隐患治理督办制度（2024）》等13项安全管理制度；四是坚持以“事事放心上、时时放心不下”的责任感，切实履行安全生产责任，局党组班子坚持逢会必讲，始终第一时间落实上级的要求，2025年以来，局党组共召开了3次专题部署研究安全生产工作会议，利用例会学习安排安全生产14次；五是着力构建全方位、多层次的“**全观”，在施工场地、运营管理区张贴安全生产标语，利用世界水日、安全宣传月等进行宣传教育。2024年以来，共进行了41次安全生产大检查，查摆安全隐患163个，提出整改措施及工作提醒170条。2025年4月22日，对**县洱海流域城乡供水一体化工程下山口施工工地进行了安全检查，并在下山口项目部就检查发现的问题召开了反馈会，对现场作业环境及管材摆放方面的安全隐患提出了整改要求。

4.**县安委办（****点击查看）。负责指导、督促和协调相关部门落实安全生产责任制。一是对工程机械安全监管工作及时安排布置，为加强全县持有和使用单位的挖掘机、装载机、压路机、推土机、摊铺机、平地机等工程机械的安全监管工作，先后下发了《****点击查看委员会办公室关于加强挖掘机、装载机、压路机等工程机械安全监管工作的通知》、《关于进一步加强工程机械安全监管工作的通知》等文件。二是为进一步推进全县建设施工领域安全生产专项整治行动重点工作落实，召开了全县安全生产工作以及隐患排查4次，下发了《关于进一步加强建设工程施工领域安全生产专项整治工作的通知》等文件。三是每月对道路交通、危化品、烟花爆竹、工矿商贸行业、重点建设工程、景区景点等行业企业开展安全生产大检查，已履行了综合监管职责，确保政府部门监管责任、企业主体责任落到实处。接到事故报告后，县安委办领导和相关人员赶赴事故现场开展了相关工作。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2025年5月11日18时39分，县水务局接到**建投**县洱海流域城乡供水一体化工程施工项目部项目经理周X电话报告后，县水务局分管副局长带领相关工作人员到现场开展事故处置及家属安抚工作。事故发生后，****点击查看政府按规定及时向上级作了书面报告。

****点击查看政府分管副县长第一时间召集会议，并要求：准确把握当前安全生产工作面临的形势。树牢底线思维、极限思维，严格落实“三管三必须”责任，强化风险意识，坚持问题导向、结果导向，坚决防范遏制此类事故再次发生；要做好后续保障工作。****点击查看公司做好死者善后以及经济补偿协调工作，要尽快联系死者家属，尽最大努力做好安抚保障工作；尽快组织力量对此次事故进行调查，摸清事故原因，要举一反三，对该项目进行全面排查，及时发现并处置存在的安全隐患；要引以为戒，其余在建的水利项目应立即组织人员，对存在的安全隐患进行集中整治，对前期已排查出的隐患，要做好跟踪监督，坚决把安全隐患排查与治理工作落到实处。

县**局、120急救中心接到电话后，立即派出人员和设备赶赴现场处置。

****点击查看政府****点击查看村委会在接到报告后，相关领导和工作人员第一时间赶到，进行现场处置工作及家属安抚工作。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，按照县委、****点击查看政府的相关要求，****点击查看派出所、县水务局、****点击查看政府等单位第一时间赶赴事故现场，指导现场处置和善后处理工作。****点击查看政府****点击查看人民政府分管副县长任组长，县**局、****点击查看政府、县水务局、****点击查看管理局等单位为成员的“5﹒11”事故调查组，对事故进行调查处置。

（三）事故善后工作情况

事故发生后，****点击查看**公司及时与死者家属取得联系，告知事故发生的情况。家属及亲属10多人于事发当晚11****点击查看派出所，右所派出所向死者家属介绍了事故的初步情况。2025年5月12日上午9时许，与死者有劳务关系的****点击查看**公司和****点击查看**公司委托代XX为代表，与死者家属进行善后协商。在右所镇人民调解委会员的调解下，2025年5月14日，****点击查看**公司和****点击查看**公司与死者家属在平等自愿的基础上，协商达成一致，并签订人民调解协议书，一次性补偿死者家属死亡赔偿金、丧葬费、供养亲属抚恤金121万元人民币，所有款项已于调解协议签订当日全部兑付完毕。****点击查看委员会对调解协议书进行了司法鉴证。

2025年5月15日14时许，****点击查看殡仪馆，死者家属将死者遗体火化，并运送回老家，善后工作妥善处置完毕。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，现场管理人员及时拨打120急救和110报警电话，在医护人员电话指导下进行抢救。同时，迅速向相关单位和人员报告情况，现场救援处置得当、救援行动有序，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范要求。

三、事故原因

（一）直接原因

该起事故直接原因是施工人员站在陡坡待安装管道和下端已安装好的管道中间打磨管道坡口和倒角，上部吊装待安装管道存在滑落的安全风险隐患，事发时，上部待安装的管道发生瞬时滑落，生XX避让不及，被上部瞬时下滑的管道挤压于下部已安装固定好的管道端，导致生XX受伤，后经抢救无效死亡，是此次事故发生的直接原因。

（二）其他可能因素排除

根据对事故现场的勘验、查阅相关资料及询问相关人员情况，经综合分析认定：涉事挖掘机等机械设备为维保期设备，发生事故时机械设备无故障；主要施工人员挖掘机操作员李X松持有效建设机械施工上机操作证，操作机种为挖掘机，公示编码为****点击查看；焊工罗XX持有效特种作业操作证，作业类别为焊接与热切割作业，证号为T5XXXXXXXXXXXXX2。****点击查看**局认定初步排除存在他杀刑事案件的可能。

（三）间接原因分析

1.云****点击查看集团有限公司对坡地区域的施工安全形势认识不足，履行主体责任不到位，对施工内部承****点击查看集团****点击查看公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，日常安全检查不到位，对该安全隐患督促整改未到位。

2.****点击查看集团****点击查看公司，未落实生产安全事故隐患排查制度，对该项目事发点，涉及陡坡作业，电焊、起吊、打磨作业等，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患。

3.现场操作人员对坡地施工的复杂性认识不足，安全意识不够。

4.****点击查看**公司项目负责人代XX履行安全生产主体责任不到位，对从业人员必要的安全生产教育和培训不到位，未能切实使从业人员充分认识到安全生产的重要性，从而在施工现场中涉险作业，未能有效保护自身安全。

四、有关责任单位存在的主要问题

1.云****点击查看集团有限公司，企业安全监管主体责任落实不到位，虽然已按相关规定进行了安全生产教育培训、班前安全生产交底、隐患排查治理等工作，但对危险作业区域的安全形势认识不足，对作业人员安全管理不到位，日常隐患排查不深入，存在现场安全生产工作统一协调、管理不到位，未能及时进行安全检查和发现安全隐患，并及时跟踪督促整改到位。**：现场作业面坡度较陡，没有制定相应的技术作业措施和方案解决；现场电焊、吊装作业未落实审批制度；对现场电焊、打磨和吊装安全工作统一协调、管理不到位，未能有效避免事故的发生。云****点击查看集团有限公司对施工内部承****点击查看集团****点击查看公司的安全生产工作统一协调、管理不到位的问题，违反了《中华人民**国安全生产法》第四十九条第二款。

2.****点击查看集团****点击查看公司，落实生产安全事故隐患排查制度不到位，对该项目事发点，涉及陡坡作业，电焊、起吊、打磨作业等，未采取技术、管理措施有效解决隐患。**：现场作业面坡度较陡，没有采取相应的技术、管理措施来解决；没有使用专业的履带式吊装设备作业,挖掘机吊装下部作业危险区未设置警示标识和防护，施工现场负责人未及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民**国安全生产法》第四十一条第二款。

3.****点击查看**公司，作为提供劳务服务单位，未组织制定生产安全教育培训计划，虽对派遣的劳务人员开展了一定的教育和培训，但劳务人员的安全意识仍然不高。

4.**元丰****点击查看公司对项目施工安全技术措施审查审批不严，旁站监理不到位，对安全隐患排查和整改重视不够。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）责任单位

1.****点击查看集团有限公司，在此次事故中违反了《中华人民**国安全生产法》第四十九条第二款的规定，建议由****点击查看根据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定给予处50万元人民币的罚款。

2.****点击查看集团****点击查看公司，违反了中华人民**国安全生产法》第四十一条第二款的规定。****点击查看集团****点击查看公司是云****点击查看集团****点击查看公司，双方签订了内部承包协议书和项目管理协议，且在事故发生后积极妥善处置事故，并对存在的安全隐患整改消除，建议免予处罚。

3.****点击查看**公司，存在不重视对劳务人员的安全教育培训，未制定生产安全教育培训计划，对员工进行必要的安全教育和培训不到位，鉴于****点击查看**公司对劳务人员开展了一定的安全生产教育和培训，且事故发生后积极参与处置事故，较好安抚家属，达成了调解协议书，并积极补偿死者家属，所有补偿款项已于调解协议书签订当日全部兑付完毕，建议免予处罚。

4.**元丰****点击查看公司，对项目施工安全技术措施审查审批不严，旁站监理不到位，对安全隐患排查和整改重视不够，****点击查看水务局对**元丰****点击查看公司负责人进行约谈提醒，责令其加强项目监理工作。

（二）责任人员

1.生XX，存在安全意识不够，应对事故的发生负有主要责任，鉴于生XX在此次事故中已死亡，免予追究其责任。

2.周X，云****点击查看集团有限公司**县洱海流域城乡供水一体化工程项目部经理，未能认真落实安全风险分级管控和隐患双重预防工作机制，未能及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民**国安全生产法》第二十一条第一款（五）项的规定。建议由****点击查看根据《中华人民**国安全生产法》第九十五条的规定，给予处其上一年年收入百分之四十的罚款。

3.沈XX，****点击查看集团****点击查看公司**县洱海流域城乡供水一体化工程茈碧湖片区和右所邓川片区项目经理，未能落实生产安全事故隐患排查制度，对该项目事发点未及时发现并消除事故隐患，对施工现场管理不到位。违反了《中华人民**国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定建议由****点击查看根据《中华人民**国安全生产法》第九十六条的规定给予立案处罚。鉴于沈XX在事故发生后积极妥善处置事故，对存在的安全隐患积极整改到位，有效防止了二次事故发生建议减轻处罚，且沈XX****点击查看集团****点击查看公司经营困难，工资不能足额发放，生活困难，由****点击查看给予处2万元人民币的罚款。

4.代XX，****点击查看**公司委托代理人，未组织制定生产安全教育培训计划，对员工进行必要的安全教育和培训不到位，负有一定的责任。鉴于该责任不是造成事故的主要责任，且事故发生后代XX积极参与处置事故，较好安抚家属，达成了协调书，积极赔偿死者家属，所有款项已于调解协议签订当日全部兑付完毕，建议免予处罚，****点击查看水务局对其开展一次约谈提醒。

5.张XX，**元丰****点击查看公司**县洱海流域城****点击查看监理部总监理工程师，对工程安全技术措施审查不严，****点击查看监理部管理不到位，安全风险隐患排查不深入，****点击查看水务局对其进行约谈提醒，责令其总结经验教训，****点击查看监理部工作。

（四）相关监管部门

****点击查看政府、****点击查看水务局履行了安全生产属地管理、行业监管责任。但是，****点击查看水务局对该项目行业监管职责重视不够，****点击查看政府属地管理不到位，****点击查看政府****点击查看水务局主要领导、分管领导、项目****点击查看人民政府分管领导进行约谈提醒。

六、事故主要教训

（一）主体责任落实不到位

企业负责人的安全生产观念淡薄，安全生产意识不强、重视程度不够，风险意识淡薄，安全管理制度落实不到位，全员安全生产责任制在落实过程中经常存在“空档”。

（二）安全隐患排查整改不到位

企业风险隐患排查整治不严不实、工作质量不高，风险辨识不全面，隐患排查不细致，流于形式，很多安全隐患见怪不怪，部分安全隐患查摆出来了，却没有有效的消除措施，隐患整改停留于口头、表面。

（三）思想认识不到位

部分企业思想认识不到位，认为事故离自己很远，心存侥幸，麻痹大意，操作安全上盲目相信“老工人”、“老师傅”、“老经验”，把老工人、熟练工当做放心人，造成灯下黑。

（四）现场安全管理措施落实不到位

小型企业普遍存在现场安全管理人员配备不足的情况，未考虑安全管理人员的轮岗问题，尤其吊装作业等高危作业，经常存在现场管理员不在位的情况，现场的安全检查也存在走形式走过场的情况，对发现的问题隐患没有有效的解决措施，导致问题隐患常改长在，甚至演变成视而不见。

（五）风险防控措施单一

生产经营单位施工现场是一个集人员、机械、各类设备、加工原材料堆积以及地形地貌多变的复杂环境，涉及动火、吊装等多种危险作业，规则性差，不安全因素随生产进度的变化而变化。因此施工现场不能单一的依靠安全员防范或者技术防范，企业应牢固树立“安全就是最大的效益”的工作理念,突出“人防”基础管理的同时加强“技防”,强化全员主责、部门主抓，提升防范能力、管理能力、发展能力三种能力,积极引导和培养员工安全意识。

（六）双重预防机制工作流于表面

双重预防机制包括风险辨识、评价分级和管控三个过程，旨在减少生产安全事故。当前，许多企业存在对机制认识不到位、制度质量不高、衔接不够等问题。双重预防机制需坚持风险优先、系统性、全员参与和持续改进原则，实现风险与隐患的有机融合和持续改进。数智化双重预防机制可提高企业管理效率，减少信息成本，推动机制高效运行。

（七）未能严格落实从业人员依法参加工伤保险的规定

未能严格落实《中华人民**国安全生产法》第五十一条“生产经营单位必须依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费。”的规定，国家已于2014年12月29日建立建设领域按项目参加工伤保险的制度，并已建立健全“先参保、后开工”和“谁审批，谁负责；谁承建，谁参保”的长效机制，切实维护建设项目从业人员，尤其是农民工享有工伤保险的合法权益。工程建设项目在办理相关手续、进场施工前，均应向行业主管部门或监管部门提交施工总承包单位或项目标段合同承建单位参加工伤保险的证明，作为保证工程安全施工的具体措施之一。未参加工伤保险的项目和标段，主管部门、监管部门要及时督促整改，即时补办参加工伤保险手续，杜绝“未参保，先开工”甚至“只施工，不参保”现象。结合此次事故，暴露出建设项目主管部门对不依法参加工伤保险的用人单位未能做到及时督促整改，教训深刻。

七、事故整改和防范措施

“5﹒11”事故导致1人死亡，直接经济损失121万元，给人民群众生命财产安全带来较大损失，教训十分深刻，下一步将采取以下措施，避免类似事故再次发生。

（一）提高站位，齐抓共管扛实安全监管责任

各乡镇、各县级部门要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，提高政治站位，始终坚持“人民至上、生命至上”的原则，把做好安全生产工作、保护人民生命安全作为政治任务**治责任，积极采取有力有效措施防范化解重**全风险，切实维护好人民群众生命财产安全。各乡镇、各县级部门要以高度的责任心、高度的政治意识，严格落实属地责任、监管责任，加强互动联动，各部门之间要加强沟通协调，特别是对高危企业、**企业等定期由行业主管部门牵头组织联合执法，形成良好的齐抓共管机制，营造“人人讲安全，个个会应急”的良好氛围。

（二）深刻吸取事故教训，切实增强忧患意识

各乡镇、各县级部门要深刻吸取事故教训，切实增强红线意识，树牢底线思维。正确处理发展与安全之间的关系，增强安全生产的紧迫感和责任感，****点击查看政府和部门安全生产职责。要有针对性，深入持久抓好临聘人员安全意识教育、安全知识教育、安全技能教育、事故案例教育培训，保证从业人员对安全意识安全知识入脑入心，了解作业环境存在的风险和隐患，增强作业人员的自我保护意识，掌握事故应急处理措施，将各项安全措施落实到作业的每个岗位、每个环节，每个人员，提升安全保障和事故预防能力。

（三）强化安全风险管理，扎实做好重点领域事故防控

各乡镇、各县级部门要加强监督检查，项目施工单位要针对项目施工特点，加强对施工现场的巡查巡视和旁站监管力量，不放过任何一个重点部位、关键环节，深化整治施工现场普遍违章现象和管理中存在的突出问题，落实各项针对性措施，着力解决安全意识不强、不按规程操作、违反劳动纪律的现象，做到每个部位、每个环节问题隐患清楚，把安全生产责任制、安全管理制度和安全措施落到实处，坚决防止失管失控引发事故。

（四）强化责任落实，推动安全生产责任全覆盖

各乡镇、各县级部门要健全和完善安全生产规章制度和操作规程，落实安全生产岗位责任制，加快构建风险管控和隐患排查治理双重预防机制，强化企业安全风险排查管控，推动企业安全生产责任全员覆盖。

（五）创新举措，提升安全技术水平

各乡镇、各县级部门要督促企业通过升级安全防护技术手段，进一步提升各类设备安全水平，避免伤害事故的再次发生。

（六）严肃查处事故责任单位和责任人员

根据《中华人民**国安全生产法》和《**省安全生产条例》，各部门、各企业要切实履行安全生产责任，对该起事故暴露出部分生产经营单位和人员忽视安全生产、安全责任落实不到位、安全管理仍有短板和漏洞等问题，要引起重视。按照事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到处理不放过的“四不放过”原则，严肃查处事故责任单位和责任人员。

（七）认真做好工程建设项目参加工伤保险工作

各乡镇、各县级部门要将施工项目总承包单位或项目标段合同承建单位参加工伤保险情况纳入企业信用考核体系，未参加工伤保险的项目和标段，主管部门、监管部门要及时督促整改，及时补办参加工伤保险手续，未参保项目发生事故造成生命财产重大损失的，除责成工程责任单位限期整改外，必要时可对总承包单位或标段合同承建单位启动问责程序。